Deskripsi
Buku Manajemen Klaim dan Pencegahan Fraud Asuransi Kesehatan membahas secarakomprehensif proses pengelolaan klaim dalam sistem asuransi kesehatan, khususnya pada Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Materi yang disajikan meliputi konsep dasarmanajemen klaim, verifikasi pascaklaim, audit administrasi klaim, serta regulasi yang menjadi landasan pengelolaan klaim kesehatan di Indonesia. Buku ini menjelaskanbagaimana proses verifikasi dan audit berperan dalam memastikan bahwa pelayanankesehatan yang diklaim telah sesuai dengan ketentuan administratif, standar klinis, dan aturanpembiayaan yang berlaku. Selain itu, pembahasan juga dilengkapi dengan studi kasus yang menggambarkan berbagai permasalahan yang sering terjadi dalam pengelolaan klaim di fasilitas kesehatan. Buku ini menguraikan berbagai bentuk fraud atau kecurangan dalam klaim asuransikesehatan, seperti upcoding, phantom billing, repeat billing, dan overutilization, besertametode deteksi dan investigasinya. Pembaca juga akan memperoleh pemahaman mengenaipemanfaatan audit, red flag fraud, data mining, pengendalian internal, serta teknologiinformasi dalam upaya pencegahan kecurangan. Pada bagian akhir, buku ini menyajikanberbagai strategi penguatan sistem klaim melalui peningkatan kompetensi sumber dayamanusia, digitalisasi layanan,integrasi rekam medis elektronik, penguatan regulasi,dan pemanfaatan analitik data. Dengan pendekatan teoritis dan aplikatif, buku ini diharapkan menjadi referensi bagi mahasiswa, akademisi, dan praktisi dalam mewujudkan tata kelolaklaim kesehatan yang efektif, akuntabel, dan berintegritas.